Была проверена функция обоих локтевых нервов, и обнаружено, что причина должна корениться центральнее, в мозге.
На протяжении ближайшего часа Нэнси Гринли ввели 4 миллиграмма наркана, чтобы исключить идиозинкразическую гиперчувствительность к наркотикам, использованным для премедикации. Никакого результата. В 9.15 Нэнси ввели 2,5 миллиграмма неостигмина, на случай, если паралич ее мышц был связан с курареподобным конкурентным блоком нервов, хотя результаты нейростимулирующего теста и не указывали на это. Нэнси Гринли также перелили два объема свежей замороженной плазмы с подтвержденной холинэстеразной активностью, чтобы разрушить оставшийся в крови сукцинилхолин. Оба этих мероприятия привели к слабому подергиванию некоторых мышц, и больше никакого результата не было.
Протокол анестезии заканчивался сжатым резюме, записанным рукой доктора Биллинга: "Отсроченный приход в сознание после анестезии; причины неизвестны".
Следом Сьюзен обратилась к протоколу операции, надиктованному доктором Мейджором.
"Дата: 14 февраля 1976.
Предоперационный диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение.
Постоперационный диагноз: тот же.
Хирург: доктор Мейджор.
Анестезия: общая эндотрахеальная с галотаном.
Потеря крови: около 500 миллилитров.
Осложнения: отсроченный приход в сознание после окончания анестезии.
Протокол: После соответствующей премедикации (демерол и фенерган) пациентка была доставлена в операционную и подключена к кардиомонитору. Она была без осложнений введена в наркоз с использованием эндотрахеальной трубки. Промежность обработана и подготовлена обычным способом. Бимануальным исследованием выявлены нормальные яичники, придатки и антерофлексная матка. Во влагалище введено и зафиксировано зеркало N 4 Педерсона. Сгустки крови удалены отсосом. Шейка матки без особенностей. По ультразвуку, размеры матки пять сантиметров. Дилятация шейки матки без особенностей, травматизация минимальная. Использованы дилятаторы с N 1 по N 4. Выскабливание эндометрия произведено кюреткой №3 Сайма. Образцы посланы на гистологию. Кровотечение к концу операции минимальное. Зеркало удалено. К этому моменту стало ясно, что больная не приходит в себя после анестезии".
Сьюзен опустила уставшую правую руку и потрясла ею. У нее была привычка писать, так крепко сжимая карандаш, что нарушался ток крови в пальцах, и теперь кончики пальцев пощипывало. Прежде чем снова приняться за работу, она сделала несколько глоточков кофе.
В результатах гистологического исследования было записано, что соскоб эндометрия носил пролиферативный характер. Диагноз формулировался так: ановуляторное маточное кровотечение с пролиферацией эндометрия. Это тоже не объясняло происшедшее.
Наконец Сьюзен начала читать самое интересное: консультацию невропатолога - доктора Кэрола Харви. Не понимая порою того, что она списывает, Сьюзен тщательно все скопировала. Почерк был ужасный.
"Анамнез: больная 23 лет, белая, женщина, поступила в больницу по поводу (неразборчиво). Анамнез жизни и семейный анамнез без особенностей. Премедикация больной (неразборчиво). Была показана немедленная операция в связи с основной жалобой. Но во время операции наблюдались некоторые необъяснимые колебания давления, и после операции приход в сознание был отсрочен, наблюдался общий паралич мускулатуры. Передозирование сукцинилхолина и/или галотана исключено. (Целая фраза неразборчива).
Осмотр невропатолога: Больная в глубокой коме, не отвечает на произнесенные слова, свет, прикосновение и болевые стимулы. Больная парализована, хотя глубокие сухожильные рефлексы симметрично выявляются с обоих бицепсов и квадрицепсов. Тонус мышц снижен, но не отсутствует полностью. Слабость мышц нарастает. Тремора нет.
Черепномозговые нервы (неразборчиво)... зрачки расширены, не реагируют на свет. Корнеальные рефлексы отсутствуют.
Нейростимуляция: постоянная из-за снижающейся функции периферических нервов.
Цереброспинальная жидкость: атравматическая пункция, жидкость прозрачна, давление 125 миллиметров водяного столба.
Электроэнцефалограмма: изолиния по всем отведениям.
Заключение: (неразборчиво)... никаких очаговых симптомов ... (неразборчиво) ... первичный диагноз - кома вследствие диффузного отека мозга. Вероятность острой недостаточности мозгового кровообращения нельзя исключить без церебральной ангиографии. Идиосинкразическую реакцию на наркотики, использованные для анестезии, также нельзя исключать, хотя я предполагаю... (неразборчиво). Можно сделать также пневмо-энцефалографию и/или компьютерную аксиальную томографию, но я полагаю, что результаты представляют лишь академический интерес и не дадут никакой новой информации для установления причины. По данным ЭЭГ можно предположить обширное повреждение или смерть мозга. Аналогичных случаев в литературе описано три. Во всяком случае, больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Дегенеративные заболевания полностью исключаются.
Благодарю за предоставленную возможность ознакомиться с этим интересным случаем.
Доктор Кэрол Харви, ординатор, невропатолог".
Сьюзен прокляла ужасный почерк, из-за которого ей пришлось оставить много пустых мест в своем блокноте. Она глотнула еще кофе и перевернула страницу. Там была еще одна запись доктора Харви.
"15 февраля 1976 года. Повторный осмотр невропатолога.
Состояние больной без изменений. На повторной ЭЭГ - отсутствие электрической активности. Результаты анализа ликвора в пределах нормы.
Заключение: я обсуждал этот случай с моими коллегами, которые согласились с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, приведшего к смерти мозга. Все также согласились, что отек мозга вследствие острой гипоксии был непосредственной причиной этого. Гипоксия могла наступить из-за транзиторной закупорки сосудов мозга сгустком крови, тромбоцитов или фибрина или эмболом другого происхождения, связанным с выскабливанием энометрия. Свою роль могли также сыграть и острый идиопатический полиневрит или васкулит. В связи с этим представляют интерес две ссылки:
Острый идиопатический полиневрит; наблюдение трех случаев, Австралийский Журнал Неврологии, том 13, сентябрь 1973 г., страницы 98 - 101.
Пролонгированная кома и смерть мозга после приема снотворных у восемнадцатилетней женщины, Новоанглийский Журнал Неврологии, том 73, июль 1974 г., страницы 301 - 302.
Церебральную ангиографию, пневмоэнцефалографию и компьютерную томографию можно сделать, но общее мнение таково, что результаты этих исследований будут нормальными.
С благодарностью Доктор Кэрол Харви".
Сьюзен позволила своей руке отдохнуть после длинных неврологических записей. Она двинулась дальше, листая историю болезни и пропуская записи медсестер, пока не дошла до лабораторных анализов. Среди бесчисленных результатов рентгеновских обследований были и серии рентгенограмм черепа - нормальных. Затем шли данные биохимических и гематологических анализов, которые Сьюзен скрупулезно скопировала в свой блокнот. Так как все показатели были в норме, Сьюзен сосредоточилась на разнице между предоперационными и послеоперационными значениями. Единственный результат подпадал под эту категорию: после операции у Нэнси Гринли поднялся уровень сахара в крови, как если бы у нее начал развиваться диабет. Серии ЭКГ также не показывали ничего сногсшибательного, хотя можно было заметить некоторые неспецифические изменения зубца 8 и интервала 8Т после выскабливания. Но не было ЭКГ до операции для сравнения.
Наконец Сьюзен закрыла историю болезни и откинулась на спинку стула, подняв вытянутые руки вверх и потянувшись. На высоте потягивания она с шумом выдохнула воздух. Затем вновь наклонилась к стойке и просмотрела восемь страниц, исписанных беглым почерком текста. Она почувствовала, что не сильно продвинулась в своем расследовании, но, впрочем, она этого и не ожидала. Ведь многое из того, что она списала, было ей совсем не понятно.
Сьюзен глубоко верила в научный метод, и в мощь книг, и в заключенные в них знания. Хотя она многого не знала о клинической медицине, она чувствовала, что методический подход в сочетании с информацией поможет ей быстро разрешить проблему: по какой причине у Нэнси Гринли развилось коматозное состояние. Сначала ей нужно собрать как можно больше объективных данных, для чего и требовалась история болезни. Затем ей нужно осмыслить эти данные, и для этого ей придется обратиться к литературе. От анализа - к синтезу, в этом волшебство картезианской логики. Сьюзен еще была оптимистом. Ее не особенно беспокоило собственное непонимание материалов из истории Нэнси Гринли. Она была уверена, что среди путаницы данных должны быть некие важные вехи, которые приведут ее к решению. И для этого Сьюзен нуждалась всего лишь в дополнительной информации, и ни в чем больше.
Больничная медицинская библиотека располагалась на третьем этаже корпуса Нардинг. Поплутав немного, Сьюзен взяла правильное направление и, пройдя отдел кадров, дошла до библиотеки.
Библиотека называлась Мемориальной библиотекой Нэнси Дарлинг; при входе висел маленький дагерротип с изображенной на нем матроной, затянутой в черное. На медной дощечке, привинченной к рамке, было выгравировано: "В благодарную память Нэнси Дарлинг". Сьюзен мимоходом подумала, что фамилия Дарлинг - "дорогая" - с ее любовными ассоциациями, совсем не подходит чопорной хмурой фигуре. Но таких в старой доброй Новой Англии было в дюжине тринадцать.
В библиотеке среди своих друзей - книг Сьюзен почувствовала себя как дома, что было резким контрастом чувству неуверенности, которое овладевало ею в БИТе и в больнице вообще. Она положила свой блокнот и сумку на стол. Посреди зала стояли большие дубовые столы и черные стулья в строгом колониальном стиле. В конце зала огромное окно достигало в высоту потолка и выходило на маленький внутренний больничный дворик, ковриками-пятнами анемичной травы, где стояло одинокое голое дерево и был расположен теннисный корт. Никому не нужная зимой теннисная сетка печально провисла.
Книжные шкафы стояли перпендикулярно стенам с двух сторон. Железная винтовая лестница вела на антресоли. С правой стороны в шкафах стояли книги, а с левой - переплетенные в тома журналы. У стены напротив окна находился каталожный шкаф красного дерева.
Сверившись по каталогу, Сьюзен выбрала несколько книг по анестезиологии и нашла их одну за другой на полках. Она не знала почти ничего об анестезиологии и нуждалась в каком-нибудь обзорном материале. Особенно ей были интересны книги по осложнениям анестезии. Наконец она собрала пять книг, название наиболее многообещающей из которых звучало как "Осложнения анестезии: диагностика и лечение".
Сьюзен принесла все книги на стол, где уже лежал ее блокнот. В этот момент ее имя приглушенно прозвучало по больничной системе оповещения вместе с номером 482.
Книги выскользнули из рук Сьюзен. Она развернулась и посмотрела на телефон. Затем снова повернулась к столу и окинула взглядом книги и блокнот. Она находилась в нерешительности, ее руки расслабленно лежали на спинке стула. Она разрывалась между необходимостью идти на вызов и задачей, которая стояла перед ней - пролонгированной комой после анестезии. Выбор был непрост. В прошлом она всегда послушно ходила натоптанными путями. Это поведение было особенно важно для Сьюзен, так как она была женщиной. Все женщины в медицине тяготели к консерватизму, находясь в уязвимом положении в силу своего пола и чувствуя себя как на бесконечном экзамене.
Но Сьюзен подумала о Нэнси Гринли в БИТе и Шоне Бермане в послеоперационной. Подумала не как о больных, а как о людях.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
На протяжении ближайшего часа Нэнси Гринли ввели 4 миллиграмма наркана, чтобы исключить идиозинкразическую гиперчувствительность к наркотикам, использованным для премедикации. Никакого результата. В 9.15 Нэнси ввели 2,5 миллиграмма неостигмина, на случай, если паралич ее мышц был связан с курареподобным конкурентным блоком нервов, хотя результаты нейростимулирующего теста и не указывали на это. Нэнси Гринли также перелили два объема свежей замороженной плазмы с подтвержденной холинэстеразной активностью, чтобы разрушить оставшийся в крови сукцинилхолин. Оба этих мероприятия привели к слабому подергиванию некоторых мышц, и больше никакого результата не было.
Протокол анестезии заканчивался сжатым резюме, записанным рукой доктора Биллинга: "Отсроченный приход в сознание после анестезии; причины неизвестны".
Следом Сьюзен обратилась к протоколу операции, надиктованному доктором Мейджором.
"Дата: 14 февраля 1976.
Предоперационный диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение.
Постоперационный диагноз: тот же.
Хирург: доктор Мейджор.
Анестезия: общая эндотрахеальная с галотаном.
Потеря крови: около 500 миллилитров.
Осложнения: отсроченный приход в сознание после окончания анестезии.
Протокол: После соответствующей премедикации (демерол и фенерган) пациентка была доставлена в операционную и подключена к кардиомонитору. Она была без осложнений введена в наркоз с использованием эндотрахеальной трубки. Промежность обработана и подготовлена обычным способом. Бимануальным исследованием выявлены нормальные яичники, придатки и антерофлексная матка. Во влагалище введено и зафиксировано зеркало N 4 Педерсона. Сгустки крови удалены отсосом. Шейка матки без особенностей. По ультразвуку, размеры матки пять сантиметров. Дилятация шейки матки без особенностей, травматизация минимальная. Использованы дилятаторы с N 1 по N 4. Выскабливание эндометрия произведено кюреткой №3 Сайма. Образцы посланы на гистологию. Кровотечение к концу операции минимальное. Зеркало удалено. К этому моменту стало ясно, что больная не приходит в себя после анестезии".
Сьюзен опустила уставшую правую руку и потрясла ею. У нее была привычка писать, так крепко сжимая карандаш, что нарушался ток крови в пальцах, и теперь кончики пальцев пощипывало. Прежде чем снова приняться за работу, она сделала несколько глоточков кофе.
В результатах гистологического исследования было записано, что соскоб эндометрия носил пролиферативный характер. Диагноз формулировался так: ановуляторное маточное кровотечение с пролиферацией эндометрия. Это тоже не объясняло происшедшее.
Наконец Сьюзен начала читать самое интересное: консультацию невропатолога - доктора Кэрола Харви. Не понимая порою того, что она списывает, Сьюзен тщательно все скопировала. Почерк был ужасный.
"Анамнез: больная 23 лет, белая, женщина, поступила в больницу по поводу (неразборчиво). Анамнез жизни и семейный анамнез без особенностей. Премедикация больной (неразборчиво). Была показана немедленная операция в связи с основной жалобой. Но во время операции наблюдались некоторые необъяснимые колебания давления, и после операции приход в сознание был отсрочен, наблюдался общий паралич мускулатуры. Передозирование сукцинилхолина и/или галотана исключено. (Целая фраза неразборчива).
Осмотр невропатолога: Больная в глубокой коме, не отвечает на произнесенные слова, свет, прикосновение и болевые стимулы. Больная парализована, хотя глубокие сухожильные рефлексы симметрично выявляются с обоих бицепсов и квадрицепсов. Тонус мышц снижен, но не отсутствует полностью. Слабость мышц нарастает. Тремора нет.
Черепномозговые нервы (неразборчиво)... зрачки расширены, не реагируют на свет. Корнеальные рефлексы отсутствуют.
Нейростимуляция: постоянная из-за снижающейся функции периферических нервов.
Цереброспинальная жидкость: атравматическая пункция, жидкость прозрачна, давление 125 миллиметров водяного столба.
Электроэнцефалограмма: изолиния по всем отведениям.
Заключение: (неразборчиво)... никаких очаговых симптомов ... (неразборчиво) ... первичный диагноз - кома вследствие диффузного отека мозга. Вероятность острой недостаточности мозгового кровообращения нельзя исключить без церебральной ангиографии. Идиосинкразическую реакцию на наркотики, использованные для анестезии, также нельзя исключать, хотя я предполагаю... (неразборчиво). Можно сделать также пневмо-энцефалографию и/или компьютерную аксиальную томографию, но я полагаю, что результаты представляют лишь академический интерес и не дадут никакой новой информации для установления причины. По данным ЭЭГ можно предположить обширное повреждение или смерть мозга. Аналогичных случаев в литературе описано три. Во всяком случае, больная перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Дегенеративные заболевания полностью исключаются.
Благодарю за предоставленную возможность ознакомиться с этим интересным случаем.
Доктор Кэрол Харви, ординатор, невропатолог".
Сьюзен прокляла ужасный почерк, из-за которого ей пришлось оставить много пустых мест в своем блокноте. Она глотнула еще кофе и перевернула страницу. Там была еще одна запись доктора Харви.
"15 февраля 1976 года. Повторный осмотр невропатолога.
Состояние больной без изменений. На повторной ЭЭГ - отсутствие электрической активности. Результаты анализа ликвора в пределах нормы.
Заключение: я обсуждал этот случай с моими коллегами, которые согласились с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, приведшего к смерти мозга. Все также согласились, что отек мозга вследствие острой гипоксии был непосредственной причиной этого. Гипоксия могла наступить из-за транзиторной закупорки сосудов мозга сгустком крови, тромбоцитов или фибрина или эмболом другого происхождения, связанным с выскабливанием энометрия. Свою роль могли также сыграть и острый идиопатический полиневрит или васкулит. В связи с этим представляют интерес две ссылки:
Острый идиопатический полиневрит; наблюдение трех случаев, Австралийский Журнал Неврологии, том 13, сентябрь 1973 г., страницы 98 - 101.
Пролонгированная кома и смерть мозга после приема снотворных у восемнадцатилетней женщины, Новоанглийский Журнал Неврологии, том 73, июль 1974 г., страницы 301 - 302.
Церебральную ангиографию, пневмоэнцефалографию и компьютерную томографию можно сделать, но общее мнение таково, что результаты этих исследований будут нормальными.
С благодарностью Доктор Кэрол Харви".
Сьюзен позволила своей руке отдохнуть после длинных неврологических записей. Она двинулась дальше, листая историю болезни и пропуская записи медсестер, пока не дошла до лабораторных анализов. Среди бесчисленных результатов рентгеновских обследований были и серии рентгенограмм черепа - нормальных. Затем шли данные биохимических и гематологических анализов, которые Сьюзен скрупулезно скопировала в свой блокнот. Так как все показатели были в норме, Сьюзен сосредоточилась на разнице между предоперационными и послеоперационными значениями. Единственный результат подпадал под эту категорию: после операции у Нэнси Гринли поднялся уровень сахара в крови, как если бы у нее начал развиваться диабет. Серии ЭКГ также не показывали ничего сногсшибательного, хотя можно было заметить некоторые неспецифические изменения зубца 8 и интервала 8Т после выскабливания. Но не было ЭКГ до операции для сравнения.
Наконец Сьюзен закрыла историю болезни и откинулась на спинку стула, подняв вытянутые руки вверх и потянувшись. На высоте потягивания она с шумом выдохнула воздух. Затем вновь наклонилась к стойке и просмотрела восемь страниц, исписанных беглым почерком текста. Она почувствовала, что не сильно продвинулась в своем расследовании, но, впрочем, она этого и не ожидала. Ведь многое из того, что она списала, было ей совсем не понятно.
Сьюзен глубоко верила в научный метод, и в мощь книг, и в заключенные в них знания. Хотя она многого не знала о клинической медицине, она чувствовала, что методический подход в сочетании с информацией поможет ей быстро разрешить проблему: по какой причине у Нэнси Гринли развилось коматозное состояние. Сначала ей нужно собрать как можно больше объективных данных, для чего и требовалась история болезни. Затем ей нужно осмыслить эти данные, и для этого ей придется обратиться к литературе. От анализа - к синтезу, в этом волшебство картезианской логики. Сьюзен еще была оптимистом. Ее не особенно беспокоило собственное непонимание материалов из истории Нэнси Гринли. Она была уверена, что среди путаницы данных должны быть некие важные вехи, которые приведут ее к решению. И для этого Сьюзен нуждалась всего лишь в дополнительной информации, и ни в чем больше.
Больничная медицинская библиотека располагалась на третьем этаже корпуса Нардинг. Поплутав немного, Сьюзен взяла правильное направление и, пройдя отдел кадров, дошла до библиотеки.
Библиотека называлась Мемориальной библиотекой Нэнси Дарлинг; при входе висел маленький дагерротип с изображенной на нем матроной, затянутой в черное. На медной дощечке, привинченной к рамке, было выгравировано: "В благодарную память Нэнси Дарлинг". Сьюзен мимоходом подумала, что фамилия Дарлинг - "дорогая" - с ее любовными ассоциациями, совсем не подходит чопорной хмурой фигуре. Но таких в старой доброй Новой Англии было в дюжине тринадцать.
В библиотеке среди своих друзей - книг Сьюзен почувствовала себя как дома, что было резким контрастом чувству неуверенности, которое овладевало ею в БИТе и в больнице вообще. Она положила свой блокнот и сумку на стол. Посреди зала стояли большие дубовые столы и черные стулья в строгом колониальном стиле. В конце зала огромное окно достигало в высоту потолка и выходило на маленький внутренний больничный дворик, ковриками-пятнами анемичной травы, где стояло одинокое голое дерево и был расположен теннисный корт. Никому не нужная зимой теннисная сетка печально провисла.
Книжные шкафы стояли перпендикулярно стенам с двух сторон. Железная винтовая лестница вела на антресоли. С правой стороны в шкафах стояли книги, а с левой - переплетенные в тома журналы. У стены напротив окна находился каталожный шкаф красного дерева.
Сверившись по каталогу, Сьюзен выбрала несколько книг по анестезиологии и нашла их одну за другой на полках. Она не знала почти ничего об анестезиологии и нуждалась в каком-нибудь обзорном материале. Особенно ей были интересны книги по осложнениям анестезии. Наконец она собрала пять книг, название наиболее многообещающей из которых звучало как "Осложнения анестезии: диагностика и лечение".
Сьюзен принесла все книги на стол, где уже лежал ее блокнот. В этот момент ее имя приглушенно прозвучало по больничной системе оповещения вместе с номером 482.
Книги выскользнули из рук Сьюзен. Она развернулась и посмотрела на телефон. Затем снова повернулась к столу и окинула взглядом книги и блокнот. Она находилась в нерешительности, ее руки расслабленно лежали на спинке стула. Она разрывалась между необходимостью идти на вызов и задачей, которая стояла перед ней - пролонгированной комой после анестезии. Выбор был непрост. В прошлом она всегда послушно ходила натоптанными путями. Это поведение было особенно важно для Сьюзен, так как она была женщиной. Все женщины в медицине тяготели к консерватизму, находясь в уязвимом положении в силу своего пола и чувствуя себя как на бесконечном экзамене.
Но Сьюзен подумала о Нэнси Гринли в БИТе и Шоне Бермане в послеоперационной. Подумала не как о больных, а как о людях.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55